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鞍山市城镇职工基本医疗保险省内异地居住人员就医直接结算经办服务规程
时间: 2016-12-23 00:00:00.0 信息来源: 医疗结算处 浏览次数: 2196
 

第一章       

第一条  为规范我市城镇职工基本医疗保险省内异地居住人员就医结算管理,切实做好异地居住人员就医直接结算工作,根据《关于开展城镇职工基本医疗保险省内异地居住人员就医结算试点工作的通知》(辽人社[2015]16号)、《辽宁省城镇职工基本医疗保险省内异地居住人员住院医疗费用直接结算经办服务规程(试行)》(辽社险函[2015]6号)和《关于印发鞍山市城镇职工基本医疗保险省内异地居住人员就医结算管理暂行办法的通知》(鞍人社发[2016]107号)有关要求,结合我市实际,制定本规程。

第二条  异地居住人员,是指参保人员在省内其他城市居住一年以上经我市医疗保险经办机构备案,并在全省医疗保险异地就医结算信息系统(简称省平台)备案的常驻异地的在职职工、长期异地居住的退休人员(简称异地居住人员);直接结算,是指异地居住人员在省内其他市级统筹地区(居住地)就医时,凭社会保障卡利用省平台直接结算住院医疗费用的行为。

第二章    备案登记

第三条  我市符合异地居住就医条件的参保人员,可申请办理异地居住就医直接结算手续,填写《辽宁省鞍山市基本医疗保险省内异地居住就医备案表》(一式三份,见附件1)。此表可到医疗保险经办机构领取或通过网站下载。

第四条  参保人员办理异地就医直接结算手续应提供相关材料:首次办理异地就医人员,需提供有效身份证、社会保障卡(具有金融功能的社会保障新卡且已激活社保功能、金融功能)及《关于鞍山市城镇职工基本医疗保险参保人员办理长期异地就医手续有关事宜的通知》(鞍社保发[2016]35号)所规定的其他材料;已办理异地就医人员,需提供有效身份证、社会保障卡、《鞍山市城镇职工医疗保险异地就医人员登记表》(原件)

    第五条  我市医疗保险经办机构根据参保人员提供的材料对申请异地居住就医直接结算人员的资格进行审核,审核通过后,签署异地就医直接结算告知书,通过省平台上传审核信息向省社会保险局备案。审核备案后社会保障卡在我市停止使用,异地居住信息1年内不可变更。经备案后的我市异地居住人员,需持有效身份证、社会保障卡、《辽宁省鞍山市基本医疗保险省内异地居住就医备案表》(一式两份)到居住地医保经办机构确认,并开通异地就医医疗保险服务功能。

    第六条  外市参保人员在我市居住就医时,需持有效身份证、社会保障卡、《辽宁省**市基本医疗保险省内异地居住就医备案表》(一式两份)到我市医疗保险经办机构确认,确认无误后,告知其可享受直接结算的定点医疗机构名称,并留存一份《辽宁省**市基本医疗保险省内异地居住就医备案表》,同时开通社会保障卡异地就医医疗保险服务功能,实现在我市定点医疗机构住院直接结算。

第三章    信息变更

第七条  我市参保人员已办理异地居住就医直接结算的,参保人员居住地发生变更时,需持《辽宁省鞍山市基本医疗保险省内异地居住就医备案表》到原居住地医疗保险经办机构签署注销意见,再回我市医疗保险经办机构办理注销原居住地的异地就医手续,并重新办理新居住地的异地就医手续,将相关信息上传至省平台。

    第八条  我市参保人员在年度内发生由在职转退休的以及享受医疗保险待遇情况发生变化的,须将变更信息及时上传至省平台;参保人员已死亡的,在终止注销时即时将信息上传至省平台。

    第九条  外市参保人员在我市已办理异地就医直接结算的,参保人员居住地发生变更时,需持《辽宁省**市基本医疗保险省内异地居住就医备案表》到我市医疗保险经办机构签署注销意见,回参保地医疗保险经办机构重新办理异地就医手续。

第四章    就医管理

第十条  已办理异地就医直接结算的我市参保人员的就医管理,执行其居住地医疗保险经办机构管理制度。参保人员因病住院治疗时,需持社会保障卡在居住地定点医疗机构进行诊治,出院时参保人员与定点医疗机构即时结算,只缴纳个人应承担费用。

第十一条  已办理异地就医直接结算的我市参保人员,因居住地医疗技术限制无法诊治时,由居住地具有转诊资格的定点医疗机构出具转诊证明,参保人员凭居住地转诊证明到我市医疗保险经办机构办理转诊备案,若转外就医定点医疗机构可以直接持卡结算的,可办理异地转诊持卡结算手续;若转外就医定点医疗机构不能直接持卡结算的,则转诊医疗费由参保人员全额垫付,出院后回我市医疗保险经办机构办理医疗费报销相关事宜。参保人员转外就医期间,暂停异地居住就医资格,转外医疗费结清后,恢复其在居住地的就医资格。

第十二条  我市参保人员在外市居住地就医持卡就医、结算不通畅时,应及时与我市医疗保险经办机构联系,经处理后仍不能正常结算的,由参保人员全额垫付,出院后回我市医疗保险经办机构办理医疗费报销相关事宜。

第十三条  我市医疗保险经办机构将能够提供异地就医直接结算的定点医疗机构信息上传至省平台报省社保局备案。

第十四条  外市参保人员在我市居住就医时,我市医疗保险经办机构和定点医疗机构将此类人员视同我市参保人员进行统一管理。

第十五条  外市参保人员在我市居住就医时,须持社会保障卡直接到能够提供异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医,出院时本人与定点医疗机构即时结算,除应由统筹基金支付的费用外,其余由个人支付。

第十六条  外市参保人员在我市居住就医时因我市定点医疗机构医疗技术条件所限无法诊治时,由我市具有转诊资格的定点医疗机构出具转诊证明,外市参保人员凭转诊证明向参保地医疗保险经办机构申请转外就医,转外就医的医疗费由参保地医疗保险经办机构负责报销相关事宜。

第十七条  市参保人员在我市居住持卡就医、结算信息不通畅时,应及时与参保地医疗保险经办机构联系,经处理后仍不能正常结算的,由参保人员全额垫付,出院后回参保地医疗保险经办机构办理医疗费报销相关事宜。

第五章    参保人员与定点医疗机构医疗费用结算

第十八条  异地居住人员凭社会保障卡到居住地定点医疗机构住院治疗,执行居住地基本医疗保险入出院标准;发生的住院医疗费用,执行居住地基本医疗保险规定的药品、诊疗和服务设施目录支付范围、标准及相关支付政策;执行居住地基本医疗保险规定的统筹基金起付标准;执行参保地基本医疗保险统筹基金支付比例、年度统筹基金最高支付限额等政策规定。

第十九条  我市定点医疗机构通过省平台对异地居住人员医疗费用直接结算,并提供费用清单及收据,应由统筹基金支付的部分,由定点医疗机构垫付,除统筹基金外的其他部分,由参保人直接以现金方式支付。参保人所支付的统筹基金最高支付限额以上部分的费用及所享受的其他待遇,如公务员补助等,回参保地按当地规定办理报销相关事宜。

    第二十条  我市定点医疗机构需要为外地患者进行费用召回重新结算的,须在次月10日前操作完成,定点医疗机构与医疗保险经办机构进行月结算后,不得对上月结算患者费用进行召回操作。

第二十一条  参保人员在居住地就医,年末涉及跨年度住院费用结转时,居住地医疗保险经办机构不做任何处理,由参保地根据定点医疗机构实时上传的费用明细自动完成年终结转工作。

第二十二条  我市定点医疗机构应将外市参保人员所发生的数据上传至我市医疗保险经办机构数据库,确保数据信息准确。

第二十三条  我市医疗保险经办机构要及时将医保ICD病种、药品、诊疗和服务设施项目、一次性医用材料等信息上传省

平台向省社保局备案,供各居住地医疗保险经办机构查询。

                             第六章    定点医疗机构与医保经办机构费用结算

第二十四条  我市异地居住定点医疗机构每月向经办机构申报结算上月垫付的异地居住人员医疗费用,申报时所提供的材料与本地申报结算材料相同,结算方式与我市参保人员结算方式相同。

第二十五条  我市医疗保险经办机构在与定点医疗机构结算前,应分别与定点医疗机构、参保地对账,三方数据相符后才可结算,结算后将数据上传至省平台向省社保局备案。

第二十六条  我市对定点医疗机构所发生的异地居住人员统筹基金的偿付采取“按月结算、年末平衡”的原则,将年度决算

信息通过省平台向省社保局备案。

第七章    医保经办机构之间费用清算

第二十七条  市级医疗保险经办机构填写《辽宁省鞍山市基本医疗保险经办机构基本信息(变更)表》(见附件2)并以书面形式报省社保局备案,在省平台相应模块中录入单位全称、法人、办公地址等基本信息,经省社保局确认后生效。单位名称、法人、账户及开户银行等资金往来关键信息变更时要重新填写《辽宁省鞍山市基本医疗保险经办机构基本信息(变更)表》并向省社保局书面备案,并在省平台相应模块中录入变更信息,经省社保局确认后生效。

第二十八条  与各市医疗保险经办机构的费用按医疗服务项目付费方式每季(月)清算一次。清算内容包括费用应支、应收、抵扣后金额等。市级医疗保险经办机构每月5日前通过省平台查询上月各市医疗保险经办机构月结算数据及费用明细。

第二十九条  市级医疗保险经办机构通过省平台下载每季度经省社保局清算确认后各市医疗保险经办机构应支应收数据及

《辽宁省鞍山市基本医疗保险二0XXX季度异地居住就医费用财务清算汇总单》和《辽宁省鞍山市基本医疗保险二0XXX季度异地居住就医费用财务清算明细单》(见附件34),并于当月25日前,按《辽宁省鞍山市基本医疗保险二0XXX季度异地居住就医费用财务清算明细单》,将上季度我市应支应收金额做轧差转账。我市应支金额(居住地代付参保地)减我市应收(居住地应支参保地)金额为正数的,需将我市相应的统筹基金转往居住地医疗保险经办机构指定的账户,并经省平台进行支付确认;我市应支金额减我市应收金额为负数的,在我市接收到居住地转来的统筹基金时,也需经省平台进行接收确认。

第三十条  与各市医疗保险经办机构间的费用经省社保局清算确认后,不予回退。特殊情况下,由参保地和居住地医疗保险经办机构向省社保局书面申请后,方可退回本季度清算费用。

第八章    会计核算

    第三十一条  月结算代付资金。居住地医疗保险经办机构财务部门应通过“基金暂付款”按参保地设“明细账”核算,对代付参保地所发生的费用与定点医疗机构业务结算时,作“基金暂付款”增加账务处理。

第三十二条  季清算资金。参保地医疗保险经办机构财务部门对本市在异地所发生的统筹基金全额部分,与对方在本市发生的统筹基金全额的费用比较,大于对方在本市发生的统筹基金全额的费用时,应支付给对方医疗保险机构资金差额,作“支出户存款”或“财政专户存款”减少及“基金暂付款”减少、“基金支出”(统筹基金全额)增加账务处理;当小于对方在本市发生的统筹基金全额的费用时,应收到对方医疗保险经办机构转来的资金差额,作“支出户存款”或“财政专户存款”增加及“基金暂付款”减少,“基金支出”(统筹基金全额)增加账务处理。

第三十三条  年末清零。 年末,对先行代付“基金暂付款”资金有结余的,作“基金其他收入”账务处理;对先行垫付“基金暂付款”资金是负数的,作“基金其他支出”账务处理。

第九章    稽核监督

第三十四条  市参保人员在我市居住就医行为纳入我市医疗保险经办机构对定点医疗机构的日常监管检查工作,同时对基金的使用情况进行稽核,强化对异地居住人员住院医疗费用的稽核管理工作。我市异地居住人员要自觉遵守居住地基本医疗保险相关政策及管理制度,积极配合居住地医疗保险经办机构的日常监督检查。

第三十五条  医疗保险经办机构应将我市定点定点医疗机构为异地居住人员提供医疗服务情况纳入《医疗服务协议》管理内容,并作为定点医院年度考核、分级管理评定的重要依据。

第十章    备用金管理

第三十六条  我市异地就医结算备用金管理部门为市级医疗保险经办机构,各县(市)、区医疗保险经办机构负责本统筹区域内的异地就医结算备用金上解工作,建立备用金上解有关管理制度。

第三十七条  各县(市)、区医疗保险经办机构要于每年12月份依据异地居住人员医疗费用发生情况提出下一年度备用金上解计划,报市级医疗保险经办机构,并于次年1月份根据市级医疗保险经办机构下达的异地就医结算备用金指标足额上解,保证直接结算工作的顺利进行。

第三十八条  异地就医结算备用金支付凭证作为业务结算部门对账和核算依据,是基金拨付部门冲减备用金上解暂付款的证明,不得作为医保基金列支的直接依据。

第十一章     

第三十九条  我市参保人员在居住地就医结算后,由参保人所支付的超过统筹基金最高支付限额以上部分的费用,到我市承保的商业保险公司办理报销相关事宜。

第四十条  我市参保人员在居住地发生的门诊特殊病种的费用,由参保人全额垫付,到我市医疗保险经办机构办理报销相关事宜。

第四十一条  我市异地居住参保人员中享受公务员医疗补助待遇的,市本级公务员医疗补助仍按原渠道由参保单位统一到医疗保险经办机构办理报销相关事宜。

第四十二条  我市已办理异地就医直接结算手续的参保人员,其医疗保险个人账户资金按月正常注入,但冻结使用,每年

第一季度由单位统一提现,返还参保人。

第四十三条  本规程由市社会保险局负责解释。

 

 

 
附件内容:
辽宁省鞍山市城镇职工基本医疗保险省内异地居住就医备案表.xls
 

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